 |
| Рис.1 |
Больная Ф., 32 лет, поступила в Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2» с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, незначительную одышку при физических нагрузках.
Подобные жалобы периодически возникали во время месячных в течение двух последних лет, за медицинской помощью по этому поводу не обращалась. Из анамнеза заболевания было известно, что в сентябре 2008 года впервые рентгенологически был диагностирован ограниченный правосторонний пневмоторакс (рис.1). Учитывая ограниченный характер пневмоторакса и отсутствие признаков дыхательной недостаточности, дренирование плевральной полости не выполнялось. На фоне кислородотерапии правое легкое полностью расправилось.
После расправления правого легкого в сентябре 2008 года выполнена компьютерная томография органов грудной полости, буллезных изменений в легочной ткани не выявлено, патологических изменений со стороны плевральной полости и диафрагмы не обнаружено (рис.2-3).
 |
 |
| Рис.2 | Рис.3 |
Из гинекологического анамнеза обращало на себя внимание бесплодие.В2002 году пациентка обследование по поводу бесплодия, выполнена лапароскопия, подтверждена проходимость маточных труб, гистологически верифицирован эндометриоз с поражением париетальной брюшины (рис.4). Проведен курс терапии аналогами гонадотропин-релизинг гормона (бусерелина) в течение 4 месяцев. Однако, после проведенного лечения беременность не наступала. Пациентка обратилась в центр планирования семьи и репродукции. В 2005 году выполнялась двукратная внутриматочная инсеминация спермой мужа со стимуляцией яичников. В 2006 и 2007 году выполнялась пункция фолликулов и забор ооцитов (30.05.2006 – 27 фолликулов и 22.05.2007 – 40 фолликулов). Соответственно в период с 2006 по 2008 год произведено 16 безуспешных попыток ЭКО.
 |
| Рис.4 |
При обследовании - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма без патологических изменений. По данным рентгенографии грудной полости выявлен правосторонний пневмоторакс со спадением легкого на ¼ объема, жидкости в плевральных полостях и инфильтрации в легочной такни нет, тень средостения расположена срединно (рис. 5).
 |
| Рис.5 |
В соответствии с протоколами организации лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе, утвержденном Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году, при поступлении больной выполнена диагностическая торакоскопия под местной анестезией (рис.6). По результатам диагностической торакоскопии: жидкости в плевральной полости и булл в легочной ткани нет, выявлены сквозные перфорации в сухожильном центре диафрагмы (рис.7). Заподозрен экстрагенитальный эндометриоз с поражением правого купола диафрагмы.
 |
 |
| Рис.6 | Рис.7 |
Учитывая рецидивирующий характер заболевания, 03.10.2008 под эндотрахеальным наркозом, в условиях однолегочной вентиляции, выполнена видеоторакоскопия справа (видео 1). При ревизии подтверждено наличие сквозных дефектов в сухожильном центре диафрагмы. При проведении подводной пробы других возможных источников поступления воздуха в правую плевральную полость не выявлено. Выполнена резекция участка сухожильного центра правого купола диафрагмы. Субплеврально, в проекции верхней доли правого легкого выявлен округлый очажок фиолетового цвета, диаметром около 5 мм. Выполнена атипичная резекция верхней доли правого легкого с очажком. С целью индукции плевродеза выполнена субтотальная костальная плеврэктомия.
Видео 1
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 3 сутки (рис.8). Больная выписана на амбулаторное лечение на 10 сутки послеоперационного периода.
 |
| Рис.8 |
При плановом гистологическом исследовании в СПбГБУЗ «ГМПБ№2» признаков эктопированного эндометрия в удаленном сухожильном центре диафрагмы и легочной паренхиме не выявлено. При пересмотре гистологических препаратов в другом учреждении и выполнении иммуногистохимического исследования верифицировано наличие эндометриоидных гетеротопий в сухожильном центре диафрагмы (рис.9-10).
 |
 |
| Рис.9 | Рис.10 |
В послеоперационном периоде больная консультирована гинекологом в клинике «Андро-Меда». Подтвержден рецидив эндометриоза. Больной проведен повторный курс гормональной терапии в течение 2 месяцев (бусерелин, фемостон). После окончания курса лечения первый же перенос оплодотворенной яйцеклетки оказался успешным. Беременность протекала без осложнений. На 40 неделе беременности пациентка родила здоровую девочку (рис.11).
 |
| Рис.11 |
За время наблюдения рецидивов спонтанного пневмоторакса не было. При контрольном обследовании в сентябре 2012 и феврале 2013 года по данным рентгенографии и компьютерной томографии патологических изменений в легочной ткани и плевральной полости не выявлено (рис 12-13).
 |
 |
| Рис.12 |
 |
| Рис.13а |
 |
| Рис.13б |
 |
| Рис.13в |
 |
| Рис.13г |
При сравнении до и послеоперационных показателей функции внешнего дыхания значимых изменений не выявлено (рис. 14).
 |
| Рис.14а |
 |
| Рис.14б |
Цель демонстрации: показать редкую локализацию эктопированного эндометрия при экстрагенитальном эндометриозе, как причину рецидивирующего спонтанного пневмоторакса и бесплодия.
