Гипергидроз - лечение, причины, методы лечения, операция.

   Гипергидроз представляет собой заболевание, для которого характерна повышенная потливость, превышающая физиологическое количество, необходимое для теплообмена. Выделяют первичный или идиопатический гипергидроз и вторичный гипергидроз. Пациенты могут иметь повышенное потоотделение либо в четко локализованной области (очаговое) или по всему телу (генерализованное). В основном, заболевание имеет очаговый характер поражения: на подошвах, ладонях и в подмышечных впадинах, также могут встречаться различные сочетания указанных локализаций, с разной степенью выраженности процесса. Средняя степень потливости может возникать при большом числе различных заболеваний, среди которых эндокринные расстройства, болезни нервной системы, использование некоторых лекарственных средств, злокачественные опухоли, хронические инфекционные заболевания и дерматологические заболевания, связанные с избыточным выделением катехоламинов.

 Физиология нормального потоотделения

Рис.1. Строение кожи.

    В организме взрослого человека содержится около 3-4 млн потовых желез. Экзокринные железы выделяют не имеющую запаха прозрачную жидкость, которая служит для регулировки температуры тела, повышая потери тепла испарением. Наибольшая плотность экзокринных желез на подошвах ног и на лбу, чуть меньше - на ладонях и щеках. Апокринные потовые железы локализованы в подмышечной и паховой областях и выделяют густую жидкость без запаха, которая подвергается бактериальному разложению естественной микрофлорой, что и ведёт к образованию веществ с сильным запахом.

   Потовые железы на ладонях и подошвах активируются в большей степени эмоциональными раздражителями, в то время как подмышечное потоотделение стимулируется как нуждами терморегуляции, таки эмоциями.

 Причины гипергидроза

Гипергидроз подмышек   Потовые железы у пациентов с гипергидрозом гистологически не отличаются от нормальных потовых желёз, не увеличены в размерах или количестве. Патологическое состояние обусловлено гиперфункцией потовых желез, а не их гипертрофией. Пациенты с первичной потливостью имеют повышенный базальный уровень потоотделения, а также повышенный ответ на нормальные стимулы, такие как эмоциональный или физический стресс.

   Одним из основных механизмов понижения порога и увеличения реакции у больных с гипергидрозом может быть чрезмерная симпатическая активность. Это порочный круг: чрезмерная ладонная и подошвенная потливость увеличивает испарительное охлаждение кожи, что рефлекторно повышает приток крови, в свою очередь увеличивающий производство пота.

   Хотя патофизиология первичного гипергидроза еще до конца не изучена, но есть много доказательств нарушения функций вегетативной нервной системы. Также гипергидроз часто манифестирует в детском возрасте и может быть семейным заболеванием, то есть физиологическая основа для этого расстройства может быть генетически детерминирована.

Причины вторичного гипергидроза

    Генерализованный гипергидроз

    Генерализованный гипергидроз обычно вторичен по отношению к основному заболеванию, или может быть связан с высокой температурой, влажностью, физическими упражнения, что приводит к чрезмерной потливости из закономерных потребностей к терморегуляции. Инфекции, новообразования, метаболические и эндокринные расстройства, высокий уровень катехоламинов, медикаментозная терапия и неврологические проблемы могут быть связаны с системным гипергидрозом. Состояния, связанные с повышением симпатической нагрузки, могут привести к чрезмерной потливости. Они включают в себя дыхательную недостаточность, сердечно-сосудистый шок и обмороки, сильную боль, синдром отмены и алкогольный делирий. Фармакологическими причинами потливости могут быть пропранолол, физостигмин, пилокарпин, трициклические антидепрессанты, флуоксетин, венлафаксин и циклобензаприн.

   Очаговый гипергидроз

   Неврологические травмы и дерматологические синдромы составляют большинство вторичных причин чрезмерного очагового потоотделения. Острая травма спинного мозга ожидаемо ведет к потере потливости ниже места травмы, но такие травмы также могут привести к локализованному гипергидрозу в течение нескольких месяцев или даже лет после травмы. Внутригрудные опухоли, давящие на симпатический ствол или постганглионарные нервные окончания, также могут вызвать гипергидроз. При возникновении повреждений в значительной части симпатической цепочки, либо в позвоночнике или в центральной нервной системе широко распространён ангидроз. Если  область ангидроза достаточно велика, в иннервируемых областях может возникнуть компенсаторный гипергидроз. Компенсаторные потливости проявляются также при диабетической невропатии.

 Диагностика гипергидроза

Потливость подмышек   Подход к диагностике начинается с использования одного или нескольких методов оценки тяжести потоотделения. Практические, качественные и количественные методы используются, чтобы помочь врачу подтвердить диагноз. Во время обследования пациента с первичным гипергидрозом необходимо оценить темп и количество выработки пота, конкретную локализацию поражения, воздействие патологии на качество жизни пациента и степень нарушение повседневной деятельности. Для оценки участия в потоотделении подмышечной области, может быть выполнена оценка потовых пятен рубашки или другой одежды. Так, потовые пятна диаметром менее 5 см являются нормой и не свидетельствуют о патологических изменениях. О слабой степени гипергидроза говорят пятна 5-10 см в диаметре, только в подмышечных областях. При умеренном гипергидрозе допустимы пятна 10-20 см, а пятна более 20 см, достигающие талии, свидетельствуют о тяжелой форме гипергидроза. Для ладонного гипергидроза о мягкой степени поражения говорит влажная ладонная поверхность без видимых капель пота. Если потение ладоней распространяется в сторону пальцев, поражение может считаться умеренным, а если пот стекает с ладони и достигает всех пальцев, это тяжёлая форма.

Гипергидроз ладоней	Влажные ладони

   Количественным подходом к оценке степени тяжести гипергидроза являются гравиметрические измерения. Они могут быть выполнены на ладонях и в подмышечных впадинах. Показатели потоотделения здоровых людей и пациентов с гипергидрозом представлены в таблице 1. 

 Таб.1. Гравиметрические измерения потоотделения

   Проба Минора, описанная в 1928 году, или крахмал-йодный тест, используется для оценки поражённой площади, участвующей в чрезмерной потливости. Этот метод не обеспечивает  количественную оценку потливости, так как корреляция между площадью потоотделение и его скоростью, измеренной с помощью гравиметрии, не велика. Другим подходом к оценке степени тяжести патологии является оценка качества жизни пациентов и влияния гипергидроза на ежедневную деятельность.

 Методы лечения гипергидроза

   Методы лечения гипергидроза, такие как применение антиперспирантов и ионофореза, помогали корректировать состояние больных, но не решали самой проблемы. К более современным методам относят инъекции ботулотоксина и применение  лазера. Опыт лечения показывает, что комбинированное лечение с использованием нескольких различных методик даёт лучший результат.

   Приём пероральных препаратов не рекомендуется для длительного применения из-за развития побочных эффектов. Но они, безусловно, занимают важное место при лечении чрезмерного потоотделения. Эти лекарственные средства подходят для разового приёма для предотвращения обильного потоотделения по поводу специального мероприятия (например, презентации на работе, важной встречи, праздника).

   Оперативные вмешательства на подмышечных областях, такие как липосакция, довольно эффективны. Однако существуют менее инвазивные хирургические вмешательства, имеющие лучший косметический результат.

Лечение гипергидроза хирургическим методом, операция.

   Видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия - радикальный и эффективный метод лечения гипергидроза. Но этот метод применим только для случаев гипергидроза ладоней (повышенной потливости ладоней) и подмышечных областей, которые не отвечали на другие варианты лечения. Прежде чем рассматривать данный хирургический метод как вариант лечения гипергидроза, врач и пациент должны подробно обсудить все риски необратимого повреждения симпатических стволов и возможные побочные эффекты.

   Видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия – операция, позволяющая радикально решить проблему лечения гипергидроза.

Во время операции, хирург на определенном уровне пресекает стволы грудных симпатических нервов с обеих сторон, предотвращая дальнейшую передачу нервных импульсов и стимуляцию потоотделения. Операция проводится под общим наркозом. Обычно, хирург выполняет три небольших разреза длиной от 5 до 10 мм под грудью и в подмышечной впадине, в которые устанавливаются торакопорты.

 Рис.2  Места кожных разрезов для установки торакопортов во время ВТС симпатэктомии.

 Рис.3 Места кожных разрезов для установки торакопортов во время ВТС симпатэктомии.

   Через торакопорты в грудную клетку вводятся инструменты и видеокамера. Лёгкое со стороны операции временно коллабируется (спадается), чтобы хирурги имели хорошую визуализацию и возможность удобно манипулировать в грудной полости.

Лечение гипергидроза, операция. 

 Рис.4  Грудной симпатический ствол

   Затем хирург пересекает и удаляет фрагмент симпатического ствола или иным способом инактивирует нервные пути, обеспечивающие гиперактивность потовых желез. Эта процедура является необратимой.

 Рис.5 Этапы удаления грудного симпатического ствола

   После того как хирург завершил манипуляцию на одной стороне тела, он выполняет такую же на другой. Общая продолжительность хирургического вмешательства около часа. Видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия чаще всего используется для лечения тяжёлого ладонного гипергидроза, или для лечения сочетанной формы ладонного и подмышечного гипергидроза.

 Ниже приведены два видеофрагмента с этапами видеоторакоскопической грудной симпатэктомии слева и справа.

   Одним из возможных побочных эффектов грудной симпатэктомии является кратковременная компенсаторная потливость других частей тела (в области спины, груди, живота, ног, лица или ягодиц). Другим побочным эффектом может быть непродолжительный болевой синдром в проекции грудного отдела позвоночника, требующий приема обезболивающих препаратов в течение нескольких дней.

   При неосложненном течении послеоперационного периода больной выписывается на амбулаторное лечение через 1-2 дня после операции.

  Рис.6 Мужчина после билатеральной видеоторакоскопической грудной симпатэктомии.

 Рис.7 Женщина после билатеральной видеоторакоскопической грудной симпатэктомии.

Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу лечения гипергидроза (повышенной потливости) в нашем центре - 

позвоните по тел.:  +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).