Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

лауреат премии

Лучшим врачам России

"Призвание"

СПбГУ

медицинский

факультет

записаться на

консультацию:


наши партнеры:

мы в контакте:

Протокол стандартов по СП

 

Протоколы организации лечебно-диагностической

помощи при острых заболеваниях грудной полости.

(утверждены Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году)

 

Спонтанный пневмоторакс.

  

             МКБ-10 – J 93.1

 Спонтанный пневмоторакс – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травмой легкого, инфекционной деструкцией легочной ткани или врачебными манипуляциями.

 Причиной спонтанного пневмоторакса в 85-90% является эмфизема легких, чаще буллезная. Другими причинами могут быть диссеминированные процессы в легких, болезни соединительной ткани, легочный эндометриоз и т.д.

 Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста и характеризуется рецидивирующим течением.

 В типичных случаях заболевание начинается с внезапного появления боли в грудной клетке,  одышки и непродуктивного кашля.

Основными признаками пневмоторакса при объективном  исследовании больного являются: тимпанит при перкуссии  и ослабление дыхания при аускультации на          стороне пневмоторакса.

В процессе диагностики и выборе лечебной тактики особого подхода требуют осложненные формы спонтанного пневмоторакса: напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение (гемопневмоторакс), двусторонний пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Напряженным называется пневмоторакс, сопровождающийся смещением органов средостения в здоровую сторону, выраженной дыхательной недостаточностью и  нарушениями гемодинамики.

 

   I.         Протоколы организации лечебно-диагностической помощи

 на догоспитальном этапе

 

  1.    Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса.

     2.  Обоснованное предположение о наличии спонтанного пневмоторакса служит основанием для выполнения рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях (или флюорографии), а при невозможности выполнения этого исследования -  немедленного направления больного в хирургический стационар.

   3.  При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

     4.   В случае отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

 

   II.        Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре.                            

 Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и  определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на  выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

 

1.     Лабораторные исследования:

        общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.

 

2.     Аппаратные исследования:

        - обязательно выполнение рентгенографии грудной  клетки в двух проекциях на  

           выдохе (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса)

           или флюорографии;

        - ЭКГ.

 

3.  Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования  или диагностической торакоскопии с последующим дренированием плевральной полости  в течение первых суток.

 

4.    Плевральная полость дренируется  по Бюлау дренажом диаметром не менее 6 мм. При   

      сохраняющемся поступлении воздуха по плевральному дренажу целесообразна

      активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах

      20-40 см. вод. ст.

 5.  Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося

      внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной

      плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного

      доступа. После  ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.

 

6.  Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24  часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу.

 

 7.    Невозможность выполнения диагностической торакоскопии, рецидивирующий  

     пневмоторакс, выявление изменений в легочной ткани  во время диагностической  

     торакоскопии,  продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение  

     3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс

     легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга или перевода

     больного в специализированный стационар.

 

8.     Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с

     неосложненным течением  спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализирован-

     ного хирургического стационара не рекомендуется.

 

 III.            Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре.

 

1.    Лабораторные исследования.

       общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови,      

       протромбин), группа крови и резус-фактор.

 

2.    Аппаратные исследования:

-        обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях на выдохе (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;

-        ЭКГ.

 

3. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При  адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении передренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании имеющейся медицинской документации.

 4.  При первичном обращении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной  полости или переведена противорецидивную операцию.

 5.  Для определения объема операции, рекомендуется выполнение компьютерной   

       томографии органов грудной полости. Больным с I  типом изменений по данным 

       диагностической торакоскопии выполнение компьютерной томографии органов

       грудной полости обязательно.

 6.   Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевродеза тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса.

 

       Задачами операции при спонтанном пневмотораксе  являются:

- полная ревизия легкого и плевральной полости;

- воздействие на источник поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и   

  т.д.);

- иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта;

- индукция плевродеза;

- необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.

 

7.     Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и                                

      выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений,

      возрастом и функциональным состоянием больного.

 

 8.        Показания к выполнению противорецидивной операции:

-        рецидивирующий пневмоторакс;

-        продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 4 суток с момента дренирования;

-        первый эпизод пневмоторакса при II-IV типе изменений по Vanderschuren R., Boutin C.;

 

9.       Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным

       способом с использованием видеоторакоскопической техники. При ожидаемых 

       технических трудностях при ВТС возможна операция из торакотомного

       (стернотомического) доступа.

 

10.     Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим    

       противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевродеза с 

       использованием химических склерозантов введенных в дренаж.

 

 IV.            Протоколы послеоперационного ведения больных

                                               при неосложненном течении

 1.  В зависимости от вида и объема  оперативного вмешательства плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами диаметром не менее 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. 

 2.  До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической  антибактериальной терапии.

 3.  Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.

 4.  Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24  часов и отсутствие отделяемого по плевральному.

 5.  Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном       рентгенологическом контроле перед выпиской.

 

Классификация морфологических типов,

 выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме,

у больных спонтанным пневмотораксом

(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).

 

 

I     тип  - отсутствие визуальной патологии.

II    тип  - наличие плевральных сращений при отсутствии

                  изменений паренхимы легкого.

III   тип  - небольшие субплевральные буллы диаметром

                  менее 2 см.

IV   тип  - крупные буллы, более 2 см в диаметре.