Протокол стандартов по СП
Протоколы организации лечебно-диагностической
помощи при острых заболеваниях грудной полости.
(утверждены Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году)
Спонтанный пневмоторакс.
МКБ-10 – J 93.1
Спонтанный пневмоторакс – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травмой легкого, инфекционной деструкцией легочной ткани или врачебными манипуляциями.
Причиной спонтанного пневмоторакса в 85-90% является эмфизема легких, чаще буллезная. Другими причинами могут быть диссеминированные процессы в легких, болезни соединительной ткани, легочный эндометриоз и т.д.
Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста и характеризуется рецидивирующим течением.
В типичных случаях заболевание начинается с внезапного появления боли в грудной клетке, одышки и непродуктивного кашля.
Основными признаками пневмоторакса при объективном исследовании больного являются: тимпанит при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации на стороне пневмоторакса.
В процессе диагностики и выборе лечебной тактики особого подхода требуют осложненные формы спонтанного пневмоторакса: напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение (гемопневмоторакс), двусторонний пневмоторакс и пневмомедиастинум.
Напряженным называется пневмоторакс, сопровождающийся смещением органов средостения в здоровую сторону, выраженной дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики.
I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи
на догоспитальном этапе
- Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса.
2. Обоснованное предположение о наличии спонтанного пневмоторакса служит основанием для выполнения рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях (или флюорографии), а при невозможности выполнения этого исследования - немедленного направления больного в хирургический стационар.
3. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.
4. В случае отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.
II. Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре.
Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.
1. Лабораторные исследования:
общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях на
выдохе (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса)
или флюорографии;
- ЭКГ.
3. Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования или диагностической торакоскопии с последующим дренированием плевральной полости в течение первых суток.
4. Плевральная полость дренируется по Бюлау дренажом диаметром не менее 6 мм. При
сохраняющемся поступлении воздуха по плевральному дренажу целесообразна
активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах
20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося
внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной
плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного
доступа. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.
6. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу.
7. Невозможность выполнения диагностической торакоскопии, рецидивирующий
пневмоторакс, выявление изменений в легочной ткани во время диагностической
торакоскопии, продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение
3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс
легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга или перевода
больного в специализированный стационар.
8. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с
неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализирован-
ного хирургического стационара не рекомендуется.
III. Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре.
1. Лабораторные исследования.
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови,
протромбин), группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях на выдохе (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;
- ЭКГ.
3. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении передренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании имеющейся медицинской документации.
4. При первичном обращении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или переведена противорецидивную операцию.
5. Для определения объема операции, рекомендуется выполнение компьютерной
томографии органов грудной полости. Больным с I типом изменений по данным
диагностической торакоскопии выполнение компьютерной томографии органов
грудной полости обязательно.
6. Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевродеза тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса.
Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются:
- полная ревизия легкого и плевральной полости;
- воздействие на источник поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и
т.д.);
- иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта;
- индукция плевродеза;
- необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.
7. Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и
выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений,
возрастом и функциональным состоянием больного.
8. Показания к выполнению противорецидивной операции:
- рецидивирующий пневмоторакс;
- продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 4 суток с момента дренирования;
- первый эпизод пневмоторакса при II-IV типе изменений по Vanderschuren R., Boutin C.;
9. Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным
способом с использованием видеоторакоскопической техники. При ожидаемых
технических трудностях при ВТС возможна операция из торакотомного
(стернотомического) доступа.
10. Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим
противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевродеза с
использованием химических склерозантов введенных в дренаж.
IV. Протоколы послеоперационного ведения больных
при неосложненном течении
1. В зависимости от вида и объема оперативного вмешательства плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами диаметром не менее 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
2. До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической антибактериальной терапии.
3. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.
4. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному.
5. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.
Классификация морфологических типов,
выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме,
у больных спонтанным пневмотораксом
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I тип - отсутствие визуальной патологии.
II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии
изменений паренхимы легкого.
III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром
менее 2 см.
IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре.