Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

лауреат премии

Лучшим врачам России

"Призвание"

СПбГУ

медицинский

факультет

записаться на

консультацию:


наши партнеры:

мы в контакте:

ДЕМОНСТРАЦИЯ

на хирургическом обществе имени Н.И.Пирогова от 27.03.2013

http://pirogovskoe.com/index.php?page=2409

М.А.Атюков, В.Г.Пищик, С.В.Никитин,

А.Д.Оборнев, А.Р.Козак,П.К.Яблонский

 

РЕДКАЯ ПРИЧИНА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА И БЕСПЛОДИЯ

(Санкт-Петербургское бюджетное учреждение здравоохранения «Городская многопрофильная больница №2», главный врач – И.С.Фигурин, клиника «АндроМеда», Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, декан – 

П.К. Яблонский)

   

Рис.1

    Больная Ф., 32 лет, поступила в Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2» с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, незначительную одышку при физических нагрузках.

   Подобные жалобы периодически возникали во время месячных в течение двух  последних лет, за медицинской помощью по этому поводу не обращалась. Из анамнеза заболевания было известно, что в сентябре 2008 года впервые рентгенологически был диагностирован ограниченный правосторонний пневмоторакс (рис.1). Учитывая ограниченный характер пневмоторакса и отсутствие признаков дыхательной недостаточности, дренирование плевральной полости не выполнялось. На фоне кислородотерапии правое легкое полностью расправилось.

   После расправления правого легкого в сентябре 2008 года выполнена компьютерная томография органов грудной полости, буллезных изменений в легочной ткани не выявлено, патологических изменений со стороны плевральной полости и диафрагмы не обнаружено (рис.2-3).

 

Рис.2  Рис.3

   Из гинекологического анамнеза обращало на себя внимание бесплодие.В2002 году пациентка обследование по поводу бесплодия, выполнена лапароскопия, подтверждена проходимость маточных труб, гистологически верифицирован эндометриоз с поражением париетальной брюшины (рис.4). Проведен курс терапии аналогами гонадотропин-релизинг гормона (бусерелина) в течение 4 месяцев. Однако, после проведенного лечения беременность не наступала. Пациентка обратилась в центр планирования семьи и репродукции. В 2005 году выполнялась двукратная внутриматочная инсеминация спермой мужа со стимуляцией яичников. В 2006 и 2007 году выполнялась пункция фолликулов и забор ооцитов (30.05.2006 – 27 фолликулов и 22.05.2007 – 40 фолликулов). Соответственно в период с 2006 по 2008 год произведено 16 безуспешных попыток ЭКО.

Рис.4

   При обследовании - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма без патологических изменений. По данным рентгенографии грудной полости выявлен правосторонний пневмоторакс со спадением легкого на ¼ объема, жидкости в плевральных полостях и  инфильтрации в легочной такни нет, тень средостения расположена срединно (рис. 5).

Рис.5

   В соответствии с  протоколами организации лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе, утвержденном Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году, при поступлении больной выполнена диагностическая торакоскопия под местной анестезией (рис.6). По результатам диагностической торакоскопии: жидкости в плевральной полости и булл в легочной ткани нет, выявлены сквозные перфорации в сухожильном центре диафрагмы (рис.7). Заподозрен экстрагенитальный эндометриоз с поражением правого купола диафрагмы.

Рис.6 Рис.7

    Учитывая рецидивирующий характер заболевания, 03.10.2008 под эндотрахеальным наркозом, в условиях однолегочной вентиляции, выполнена видеоторакоскопия справа (видео 1). При ревизии подтверждено наличие сквозных дефектов в сухожильном центре диафрагмы. При проведении подводной пробы других возможных источников поступления воздуха в правую плевральную полость не выявлено. Выполнена резекция участка сухожильного центра правого купола диафрагмы. Субплеврально, в проекции верхней доли правого легкого выявлен округлый очажок фиолетового цвета, диаметром около 5 мм. Выполнена атипичная резекция верхней доли правого легкого с очажком. С целью индукции плевродеза выполнена субтотальная костальная плеврэктомия. 

Видео 1

   Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 3 сутки (рис.8). Больная выписана на амбулаторное лечение на 10 сутки послеоперационного периода.

Рис.8

   При плановом гистологическом исследовании в СПбГБУЗ «ГМПБ№2» признаков эктопированного эндометрия в удаленном сухожильном центре диафрагмы и легочной паренхиме не выявлено. При пересмотре гистологических препаратов в другом учреждении и выполнении иммуногистохимического исследования верифицировано наличие эндометриоидных гетеротопий в сухожильном центре диафрагмы (рис.9-10).

Рис.9 Рис.10

   В послеоперационном периоде больная консультирована гинекологом в клинике «Андро-Меда». Подтвержден рецидив эндометриоза. Больной проведен повторный курс гормональной терапии в  течение 2 месяцев (бусерелин, фемостон). После окончания курса лечения первый же перенос оплодотворенной яйцеклетки оказался успешным. Беременность протекала без осложнений. На 40 неделе беременности пациентка родила здоровую девочку (рис.11).

Рис.11

   За время наблюдения рецидивов спонтанного пневмоторакса не было. При контрольном обследовании в сентябре 2012 и феврале 2013 года по данным рентгенографии и компьютерной томографии патологических изменений в легочной ткани и плевральной полости не выявлено (рис 12-13).

     Рис.12  

 

Рис.13а

 

Рис.13б

 

Рис.13в

 

 

Рис.13г

   При сравнении до и послеоперационных показателей функции внешнего дыхания значимых изменений не выявлено (рис. 14).

Рис.14а

 

         Рис.14б

   Цель демонстрации: показать редкую локализацию эктопированного эндометрия при экстрагенитальном эндометриозе, как причину рецидивирующего спонтанного пневмоторакса и бесплодия.